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Zahnmedizin aktuell

«Obligatorische Zahnversicherung bedroht die Prävention»

In Westschweizer Kantonen werden die Stimmbürger schon bald über eine obligatorische Zahnversicherung abstimmen. Der Gesundheitsökonom Willy Oggier befürchtet, dass ein Ja Einsparungen bei der zahnmedizinischen Prävention zur Folge hätte – ein fatales Szenario.

Willy Oggier, in der Westschweiz und im Tessin laufen politische Vorstösse für eine obligatorische Zahnversicherung. Ihre Meinung als Gesundheitsökonom zu dieser Initiative?
Der Staat soll grundsätzlich nur unter zwei Bedingungen im Markt intervenieren: Wenn der Wettbewerb nicht spielt. Und wenn die Intervention mehr Nutzen stiftet als Schaden anrichtet. Diese zwei Bedingungen sind bei der obligatorischen Zahnversicherung nicht gegeben. Deshalb ist die Initiative abzulehnen.

Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für medizinische Behandlungen am ganzen Körper, ausser an den Zähnen. Warum brauchen wir diese Sonderregelung?
Zahnbehandlungen sind nicht komplett von der Krankenversicherung ausgeschlossen. Zahnschäden durch nicht vermeidbare schwere Erkrankungen des Kauapparats oder durch schwere Allgemeinerkrankungen sind beispielsweise im Leistungskatalog des KVG enthalten. Aber unsere Philosophie ist folgende: Kann man Zahnschäden durch eigenes Verhalten vermeiden, sollen die Behandlungskosten nicht auf die Solidargemeinschaft abgewälzt werden. Deshalb wurden die meisten Zahnbehandlungen bewusst nicht in die Krankenversicherung aufgenommen.

Ein starker Raucher, der Lungenkrebs hat, trägt doch auch durch sein Verhalten zur Erkrankung bei. Warum bezahlt die Solidargemeinschaft seine Behandlung?
Es besteht zwar eine grosse Korrelation zwischen bestimmten Tumorerkrankungen und Rauchen. Aber der Umkehrschluss ist falsch: Nicht jeder Krebspatient ist Raucher. Bei Zahnschäden liegt der Fall nach heutigem Wissensstand anders: Karies lässt sich weitestgehend vermeiden.

Gemäss der SSO-Umfrage über die Auslastung der Zahnarztpraxen (2016) ist in städtischen Gebieten jede zweite Zahnarztpraxis nur zu 80 Prozent oder weniger ausgelastet. Was würde eine obligatorische Zahnversicherung in dieser Situation bewirken?
Der Preis der zahnmedizinischen Leistung würde über Zwangsabgaben finanziert. Deshalb käme es zu einem Preisdruck nach unten. Ein Zahnarzt ist ein freier Unternehmer. Er reagiert auf Preisdruck, indem er die Menge ausweitet. Er könnte also bei sinkenden Preisen einen höheren Anreiz verspüren, seinen medizinischen Ermessensspielraum zu nutzen, um die Praxisinfrastruktur, den Lohn der Angestellten, sein eigenes Einkommen und seine Altersvorsorge bezahlen zu können.

Und was würde die Einführung einer obligatorischen Zahnversicherung für die Patienten bedeuten?
Auf der einen Seite würden falsche Anreize gesetzt: Wer seine Zähne schlecht pflegt, profitiert am meisten. Auf der anderen Seite bestünde die reelle Gefahr, dass Kantone und Gemeinden im Zuge von Sparprogrammen bei der Prävention geizen – nach dem Motto: Wozu sollen wir die Vorsorge finanzieren, wenn die Versicherung die Behandlung der Zahnschäden übernimmt? Das wäre fatal für das Schweizer Erfolgsmodell, das auf dem Zusammenspiel von Eigenverantwortung und Prävention beruht. Einige Kantone und Gemeinden mussten diese Erfahrung bereits machen: Zwei bis drei Jahre nachdem Einsparungen in der Prävention beschlossen und umgesetzt wurden, nahm der Kariesbefall zu – vor allem in sozial schwächeren Schichten und bei Migranten.

Die SSO versucht, ihre Informationen zur Prävention möglichst breit zu streuen. Aber gewisse Gruppen sind schwer zu erreichen. Wie können wir diese Menschen gezielter ansprechen?
Zunächst müssen wir diese Gruppen benennen. Wie beispielsweise die HIV-Strategie des Bundesamtes für Gesundheit in den 80er- und 90er-Jahren. Eine «Allgemeinberieselungskampagne» nützte nichts. Erfolg stellte sich erst ein, als die damaligen Hauptzielgruppen – intravenös Drogenabhängige und homosexuelle Männer – in aller Deutlichkeit benannt und angesprochen wurden.

Und welches sind die Hauptzielgruppen für Kariesprophylaxe?
Erstens: Menschen aus sozial schwächeren Schichten und Migranten. Zweitens: Kinder im Vorschulalter. Früher fing die Prävention in der Schule an. Heute weiss man, dass das zu spät ist, weil bereits Kleinkinder Schoppen mit hohen Zuckeranteilen trinken. Prävention sollte deshalb vermehrt in Krippen stattfinden. Und drittens: Erwachsene, Mütter und Väter, die prophylaxemüde sind. Sie sind Kinder des Erfolgs der zahnmedizinischen Prävention in der Schweiz und wissen deshalb oft nicht, was ein starker Kariesbefall bedeutet.

Das sind drei sehr unterschiedliche Gruppen...
Ja, und man muss jede einzeln ansprechen. Etablierte Institutionen wie die Stiftung Gesundheitsförderung werden beispielsweise Migranten nur schlecht erreichen. Auch Flyer in den entsprechenden Sprachen sind nur bedingt sinnvoll: Was, wenn diese Menschen nicht lesen können? Solche Fragen muss man sich stellen. Das hat nichts mit Diskriminierung zu tun.

Welche Massnahmen würden Sie denn empfehlen?
Ich würde die Prävention in den Gemeinden und Kantonen fördern. Das ist auch in deren eigenem Interesse. Denn Zahnbehandlungen von Migranten und Patienten in schwierigen finanziellen Verhältnissen werden durch Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe bezahlt. Die Gemeinden sollten Kindertagesstätten dazu auffordern, Zahnpflege in die Betreuung zu integrieren und die Eltern zu informieren. Als Anreiz könnten Subventionen zur Krippenfinanzierung dienen. Als weitere Massnahme halte ich auch Anreize für die Industrie für legitim.

Genau das hat die Waadtländer Regierung in ihrem Gegenvorschlag zur Zahnversicherungs-Initiative vorgesehen. Zuckerhaltige Süssgetränke sollen besteuert werden und das Geld für die Zahnbehandlung von Kindern und Jugendlichen verwendet werden. Halten Sie einen solchen Eingriff in den Markt nicht für schädlich?
Nein, Anreize für die Anbieter zu setzen, ist sinnvoll. Die Internalisierung von externen Kosten ist ein ökonomisches Prinzip, das wir beispielsweise im Umweltschutz schon lange anwenden. Allerdings sollte eine solche Steuer in der Regel eher eidgenössisch als kantonal erhoben werden.

Ein weiteres Argument der Initianten ist die Unterstützung von wenig verdiendenden Working Poor: Sie können zwar bei der Wohngemeinde um Unterstützung für eine Zahnbehandlung bitten. Aber viele empfinden das als beschämend und würden lieber eine Versicherungsleistung beziehen.
Dieses Argument verkennt, dass die obligatorische Zahnversicherung genau diese Menschen am stärksten belastet: nämlich mit einer weiteren Zwangsabgabe. Zusätzlich wird ihnen möglichweise die zahnmedizinische Prävention von Seiten der Gemeinde entzogen. Das erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Kariesbefalls. Die Initianten dürften Working Poors also nicht nur im Portemonnaie, sondern auch medizinisch schaden. Ausserdem zahlt der reiche Schweizer bereits im heutigen System mehr für die Zahngesundheit der Bevölkerung als der finanziell Schwache. Denn die Präventionsanstrengungen der Gemeinden werden in der Regel aus Steuergeldern finanziert.

Zur Prävention gehört auch die regelmässige Kontrolle beim Zahnarzt. Wenigstens diese Kosten könnte der Staat doch übernehmen?
Bei Kindern ist das schon heute so. In vielen Gemeinden werden regelmässige schulzahnärztliche Untersuchungen angeboten oder Vouchers abgegeben, die man in der Schulzahnklinik einlösen kann. Man kann natürlich diskutieren, ob die Gemeinden ihre Verantwortung ausreichend wahrnehmen. Aber nochmal: Ich befürchte, dass mit der obligatorischen Zahnversicherungs-Initiative genau diese Massnahmen gekürzt werden, damit Gemeinden und Kantone sparen können. Das wäre für die vulnerablen Zielgruppen fatal. Denn genau diese Gruppen gehen in der Regel von sich aus nicht so häufig zur Zahnkontrolle, wie sie sollten.

Kommen wir zur Finanzierung der geplanten Versicherung: Halten Sie Lohnprozente von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zur Finanzierung einer Gesundheitsversicherung für sinnvoll?
Lohnprozente sind nicht grundsätzlich schlechter als Kopfpauschalen. Es kommt auf den Anreiz an, den man generieren will. In der Zahnmedizin spielt die Eigenverantwortung eine wichtige Rolle. Deshalb sollte eine Zahnversicherung nicht über Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge finanziert werden, sondern sie müsste eine Risikokomponente enthalten. Das heisst, die Prämie würde überproportional steigen, wenn ein Patient schon mehrere Kariesbehandlungen hatte. So bringt man den Präventionsgedanken in das Prämiensystem ein. Das verpasst die Waadtländer Initiative.

Staatliche Lösungen sind in der Romandie allgemein beliebt. Das zeigen die Abstimmungsresultate zu Initiativen wie «AHV plus» oder «1:12». Wie sehen Sie die Chancen für die Zahnversicherungs-Initiativen?
Es ist durchaus möglich, dass die kantonalen Initiativen an der Urne abgelehnt werden. Dazu müssen aber die Zahnärzte die Vorteile des heutigen Systems aufzeigen. Und sie müssen das Vorurteil widerlegen, dass unsere zahnmedizinische Versorgung schlecht ist, weil eine gesetzliche Abdeckung fehlt. Denn das ist offenkundig falsch. Erstens existiert in der Regel eine Leistungs-Abdeckung, wenn der Patient den Zahnschaden kaum beeinflussen kann. Zweitens können soziale Härtefälle Ergänzungsleistungen beziehen. Drittens haben wir mit dem Schweizer System trotz einer im Vergleich mit anderen Ländern schlechteren Ausgangslage – höherer Zuckerkonsum, höherer Migrationsanteil – gleich viel oder weniger Kariesbefunde. Wenn man diese Zusammenhänge klarstellt, wenn man erklärt, dass unser Modell besser ist als eines, in dem der Zahnarzt 20 Prozent seiner Zeit damit verbringt, der Kasse seine Behandlungen zu erklären – wenn das gelingt, besteht eine echte Chance, die Initiativen in der Westschweiz erfolgreich zu bekämpfen. Aber die Zahnärzte müssen sich engagieren, zusammen mit den verantwortlichen Politikern aus den Gemeinden.

Wird die obligatorische Zahnversicherung auch in der Deutschschweiz ein Thema werden?
Wenn die Initiativen in der Westschweiz abgelehnt werden, dürfte die Zahnversicherung in der Deutschschweiz keine grossen Wellen werfen.

Was können die Zahnärzte aus dieser Episode lernen?
Ich sehe die Initiativen als eine Chance für den Berufsstand, sich zu hinterfragen: Wodurch zeichnen wir uns aus? Welche Wertschöpfung bringen wir ein? Aber um diese Chance wahrzunehmen und sich zu positionieren, müssen die Zahnärzte sich engagieren.

Teil 2
Zuwanderung: «Aus ökonomischer Sicht erwünscht»

Willy Oggier, während der letzten 15 Jahre wurden in der Schweiz über 5000 Diplome von ausländischen Zahnärzten anerkannt. Profitieren die Patienten von dieser Entwicklung?
Falls diese Zahnärzte eine solide Ausbildung genossen haben, profitieren die Patienten von der Zuwanderung: Einerseits wird der Markt aufgemischt; anderseits entstehen neue Versorgungs- und Businessmodelle, die kundenfreundlicher sind. Früher hatte keine Zahnarztpraxis am Samstagvormittag geöffnet. Heute bekomme ich sogar am Sonntag oder abends einen Termin. Auch nichtärztliche Leistungen werden vermehrt angeboten. Der zunehmende Druck fördert also die Erreichbarkeit, die Dienstleistungsqualität, die Produktinnovation und neue Kooperationsformen. Aus ökonomischer Sicht ist das erwünscht.

Nun wissen wir aber, dass die Ausbildungsqualität der ausländischen Zahnärzte oft nicht dem Schweizer Niveau entspricht.
Es wäre die Aufgabe des Staates die Patienten zu schützen, indem er die Marktzulassung von Zahnärzten prüft, sowohl von Ausländern und als auch von Schweizern. Ich warne aber vor Pauschalurteilen. In Brasilien zum Beispiel gibt es hervorragende Mediziner, im plastischen Bereich gehört das Land sogar zur Weltspitze.

Sie haben neue Kooperationsformen angesprochen. Ist die zahnmedizinische Einzelpraxis ein Auslaufmodell?
Ja, und das gilt für alle Bereiche der Medizin. Denn erweiterte Öffnungszeiten sind ein wesentlicher Wunsch der Patienten. Wenn es Praxen im freien Markt gibt, die diesen Wunsch erfüllen, gerät der Zahnarzt mit einer Einzelpraxis unter Druck. So funktioniert Wettbewerb. Der Markt hat nicht die Funktion, jedem eine Existenzberechtigung zu geben; sondern auch Teilnehmer auszuscheiden, wenn es Überkapazitäten gibt.

In Zeiten von mangelnder Auslastung in den Zahnarztpraxen besteht die Gefahr, dass schwarze Schafe unter den Zahnärzten ihre Patienten überbehandeln. Müsste das nicht besser kontrolliert werden?
Wer soll denn kontrollieren? Eine Krankenkasse, die keine zahnmedizinische Kompetenz hat? Das wäre kaum im Sinn der Zahnärzte. Meiner Erfahrung nach können Zahnärzte – gerade weil sie freie Unternehmer sind – sehr wohl das Kaufkraftpotenzial ihrer Patienten einschätzen. Ein Zahnarzt, der nur sehr teure Behandlungen vorschlägt, wird seine Patienten an die Konkurrenz verlieren. Nur wenn er verschiedene Behandlungsvarianten vorschlägt, kann er Vertrauen aufbauen und Kunden an seine Praxis binden.

Wie würden Sie das Gesundheitswesen reformieren, wenn Sie freie Hand hätten?
Als erstes würde ich die Rollen der Kantone entflechten. Das halte ich ordnungspolitisch für sehr wichtig. Ich würde den Kantonen vor allem die Rolle als Garant der Versorgungssicherheit zuweisen und ihnen die anderen Rollen entziehen oder relativieren.
Zweitens würde ich andere Finanzierungssysteme aufbauen. Die Krankheitshäufigkeiten und der Bedarf der älter werdenden Bevölkerung ändern sich. Wir sollten vermehrt episodenorientierte Entschädigungen leisten, die sich stark an chronischen Erkrankungen orientieren. Als Folge wäre nicht mehr entscheidend, ob ein Patient innerhalb einer Krankheitsepisode stationär oder ambulant behandelt wurde. Im heutigen System hat eine Klinik wenig Anreize, einen Patienten vorzeitig in eine ambulante Behandlung zu entlassen, weil sie ihre Infrastruktur finanzieren muss.
Drittens müssen wir Abschied nehmen von der Vorstellung, der Hausarzt sei der Gute und der Spezialarzt der Schlechte. Getrieben durch Big Data arbeiten wir immer häufiger mit Wahrscheinlichkeiten: Woran wird ein Mensch in einem bestimmten Alter und mit einem bestimmten sozialen Status am wahrscheinlichsten erkranken? Um gezielt in Prävention investieren zu können, sind solche Fragen wesentlich. In meinem Fall – ein Mann im Alter zwischen 50 und 55 Jahren und als Selbstständiger – gehören wohl Burnout und Depression zu den wahrscheinlichsten Krankheitsbildern. In dieser Situation braucht es in der Regel keinen Grundversorger, sondern einen Spezialisten aus der Psychiatrie.
Wir können nicht mit einer Medizinvorstellung von heute und mit einem systemischen Anreiz des letzten Jahrhunderts die Versorgung für die Zukunft lösen. Das muss den Akteuren im Gesundheitswesen bewusst sein. Wir müssen Qualität und Versorgung vor, aber nicht anstelle von Kosten setzen. Dazu müssen wir klären, welche Art von Medizin wir wollen und welchen Bedarf die Bevölkerung hat. Danach gilt es, das am wenigsten schlimme Finanzierungsmodell zu wählen.
Diese Fragen sind politisch nicht attraktiv, weil sie hochkomplex sind. Aber genau deshalb muss man sie angehen. Und das wäre die Aufgabe von Gesundheitsfachleuten, die das Gesundheitswesen besser kennen als Politiker oder Beamte. Letztere werden die Medizin in der Regel nicht über Qualität definieren, sondern über Kosten – das, was sie einfacher zählen und nachvollziehen können. Das halte ich für verheerend.

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