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L'actualité en médecine dentaire

«L’assurance dentaire obligatoire menace la prévention»

Dans les cantons romands, les citoyens seront bientôt appelés aux urnes pour voter sur l’introduction d’une assurance dentaire obligatoire. Willy Oggier, économiste de la santé, craint qu’un oui ait des conséquences fatales pour la prévention bucco-dentaire.

Willy Oggier, des interventions politiques demandent l’introduction d’une assurance dentaire obligatoire dans les cantons romands et au Tessin. En votre qualité d’expert de la santé, que pensez-vous de l’introduction d’une telle obligation ?
Une intervention de l’Etat sur le marché ne se justifie que lorsque ce dernier ne fonctionne pas ou qu’elle génère plus d’avantages qu’elle occasionne de dommages, ce qui n’est pas le cas de l’introduction d’une assurance dentaire obligatoire. Il faut donc rejeter toute initiative allant dans ce sens.  

L’assurance-maladie rembourse les soins médicaux mais pas les soins dentaires. Pourquoi faire une telle exception ?
Les soins dentaires ne sont pas complètement exclus de la couverture de l’assurance-maladie. Ainsi, en vertu de la LAMal, l’assurance-maladie doit rembourser les soins dentaires occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou par une autre maladie grave. Cela dit, l’idée à la base du modèle appliqué dans notre pays est qu’un comportement individuel adéquat permet d’éviter les lésions dentaires, raison pour laquelle les frais des soins dentaires ne sauraient être socialisés. C’est donc à dessein que la plupart des traitements dentaires ne sont pas couverts par l’assurance-maladie de base.

Il est possible d’affirmer que, en ayant fumé beaucoup, un patient atteint d’un cancer du poumon a contribué à sa maladie. Dès lors, pourquoi la collectivité devrait-elle payer ses soins médicaux ?
Il y a certes une forte corrélation entre certaines affections tumorales et la fumée. Mais la conclusion inverse est fausse : tous les patients atteints d’un cancer du poumon ne sont pas fumeurs. Dans l’état actuel des connaissances, la situation est différente en ce qui concerne les lésions dentaires. En effet, la carie est évitable dans une très large mesure.

Un sondage effectué en 2016 par la SSO a montré que, dans les centres urbains, la charge de travail d’un cabinet dentaire sur deux n’atteint pas 80 %. Quel serait l’impact d’une assurance dentaire obligatoire pour ces cabinets ?
En cas d’introduction d’une assurance dentaire obligatoire, le coût des prestations dentaires serait financé au moyen de prélèvements obligatoires, ce qui induirait une baisse des prix. Le médecin-dentiste qui exerce en libéral est un entrepreneur. Il réagit à une baisse des prix en augmentant les quantités qu’il fournit. Une baisse des prix l’inciterait à utiliser sa marge de manœuvre médicale pour parvenir à payer ses charges d’infrastructure et salariales et pour assurer son propre revenu et sa prévoyance vieillesse.

Et quel serait l’impact d’une assurance dentaire obligatoire des soins pour les patients ?
Premièrement, cela créerait une incitation perverse : celui qui ne prend pas soin de ses dents profite le plus de l’assurance obligatoire. Ensuite, pressés de devoir faire des économies, les cantons et les communes seront pour le moins fortement tentés d’opérer des coupes budgétaires dans le domaine de la prévention. En effet, pourquoi financer des mesures de prophylaxie puisque le traitement des lésions dentaires est pris en charge par une assurance obligatoire ? Ce serait là un coup fatal porté à l’excellent modèle suisse fondé sur la responsabilité individuelle et la prévention. Quelques cantons et communes en ont déjà fait l’expérience : deux à trois ans après avoir fait des économies au détriment de la prévention, l’incidence de la carie est partie à la hausse, principalement dans les couches sociales défavorisées et chez les migrants.

La SSO diffuse ses messages d’information sur la prévention le plus largement possible. Certains milieux sont toutefois difficiles à atteindre. Comment faire pour mieux les toucher ?
Il faut commencer par les nommer. La stratégie de prévention contre le VIH de l’Office fédéral de la santé publique dans les années 80 à 90 est un bon exemple. L’arrosage généralisé d’informations n’avait servi à rien. Les premiers résultats ne se sont fait sentir qu’après que les groupes-cibles de l’époque – les consommateurs de drogues par voie intraveineuse et les hommes homosexuels – ont été clairement désignés et ciblés.  

Quels sont les principaux groupes cibles en matière de prophylaxie de la carie ?
Il y a, premièrement, les personnes des couches sociales défavorisées et les migrants puis, deuxièmement, les enfants en âge préscolaire. Dans le temps, la sensibilisation à la prophylaxie commençait à l’école. Aujourd’hui, on sait que c’est trop tard. En effet, les biberons des tout-petits contiennent souvent beaucoup de sucre. Il faudrait par conséquent mieux cibler les crèches. En troisième lieu, il faut s’adresser aux adultes, aux mères et pères que la prophylaxie fatigue. Ayant profité des excellents résultats de la prévention dentaire suisse, ils ne connaissent souvent pas vraiment les conséquences d’une dentition fortement atteinte par la carie.

Il s’agit de trois groupes-cibles très différents…
Oui, et il est indispensable de les cibler les trois. Les institutions établies telles que la Fondation Promotion Santé Suisse, par exemple, auront de la peine à atteindre les migrants. Remettre des flyers dans les langues des personnes visées n’est que d’une utilité très relative. Que se passe-t-il lorsque les destinataires ne savent pas lire ? Il faut se poser ce genre de questions, cela n’a rien de discriminatoire.

Quelles mesures recommandez-vous ?
J’encouragerais la prévention à l’échelon des communes et des cantons. En effet, il en va aussi de leur intérêt, car les soins dentaires aux migrants et personnes en difficultés financières sont pris en charge par l’aide sociale ou les prestations complémentaires. Les communes devraient inviter les structures d’accueil de jour pour enfants à intégrer la prophylaxie bucco-dentaire dans leur prise en charge et à informer les parents. Il serait possible de faire dépendre l’octroi de subventions du respect de cette obligation. Par ailleurs, je suis d’avis que des incitations se justifient aussi à l’égard de l’industrie.  

C’est précisément ce que le gouvernement vaudois a prévu dans son contre-projet à l’initiative « Pour le remboursement des soins dentaires ». Le Conseil d’Etat propose de taxer les boissons sucrées pour financer les soins dentaires des enfants jusqu’à 18 ans. A votre avis, de telles interventions de l’Etat sur le marché sont-elles dommageables ?
Non. Inciter les distributeurs de boissons sucrées est tout à fait judicieux. L’internalisation de coûts externes est un principe bien connu appliqué depuis longtemps notamment pour la protection de l’environnement. Cela étant, plutôt qu’à l’échelon cantonal, de telles taxes devraient être perçues par la Confédération.

Avançant un autre argument, les auteurs de l’initiative souhaitent soutenir les travailleurs pauvres qui peuvent certes demander une aide à la commune, mais, trouvant la démarche humiliante, préféreraient bénéficier d’une prestation d’assurance.  
Cet argument ne tient pas, car c’est justement sur le budget de ces personnes que le prélèvement obligatoire supplémentaire pèsera le plus lourd. En plus, il est possible que la commune dans laquelle ils habitent décide d’opérer une coupe budgétaire dans le domaine de la prévention, ce qui aggraverait le risque de carie. L’initiative pourrait avoir des conséquences fâcheuses non seulement pour le porte-monnaie des travailleurs pauvres, mais aussi pour leur santé. Par ailleurs, il faut souligner que, dans notre système actuel, le contribuable aisé participe plus à la santé bucco-dentaire de la population que celui qui est défavorisé tant il est vrai que la commune finance ses mesures de prévention par les impôts.  

Des contrôles dentaires réguliers font partie de la prévention. L’Etat ne pourrait-il pas au moins les prendre en charge ?
Cela est déjà le cas pour les enfants. De nombreuses communes proposent des examens dentaires réguliers ou remettent des bons pour la clinique dentaire scolaire. On pourrait bien entendu se demander si les communes assument correctement leurs responsabilités en la matière. Mais je le souligne une fois encore, je crains que l’instauration d’une assurance dentaire obligatoire entraîne justement la suppression de mesures de prophylaxie que communes et cantons sacrifieront sur l’autel des économies. De telles coupes budgétaires seraient fatales pour les groupes-cibles vulnérables dont font justement partie les gens qui, en règle générale, ne vont pas faire contrôler leurs dents aussi souvent qu’ils le devraient.

Trouvez-vous judicieux le mode de financement paritaire de l’assurance au moyen de prélèvements sur le salaire ?  
Les prélèvements salariaux ne sont pas forcément moins bons que les forfaits par tête. Cela dépend de l’incitation souhaitée. En médecine dentaire, la responsabilité individuelle joue un rôle important, raison pour laquelle une assurance dentaire ne devrait pas être financée au moyen de cotisations patronales et salariales. Il faudrait une composante risque : les primes devraient augmenter de façon plus que proportionnelle en fonction du nombre de dents cariées de l’assuré. Cela permettrait d’intégrer la prévention dans le système assécurologique, ce que l’initiative déposée dans le canton de Vaud ne fait pas du tout.  

Les résultats des votations sur les initiatives « AVS plus » et « 1:12 » le montrent, les Romands sont d’une manière générale plus enclins que les Alémaniques à souhaiter l’intervention de l’Etat. Selon vous, quelles sont les chances d’initiatives exigeant l’instauration d’une assurance dentaire obligatoire ?
Le rejet de telles initiatives est tout à fait possible. Il faut toutefois que les médecins-dentistes montrent clairement les avantages du système en vigueur. Ils doivent aussi combattre le préjugé de ceux qui estiment que ce système est mauvais en raison de l’absence de couverture obligatoire, car c’est manifestement faux. Premièrement, les soins sont couverts lorsque le patient ne peut pour ainsi dire rien faire pour éviter la lésion dentaire. Deuxièmement, les personnes en situation précaire peuvent bénéficier de prestations complémentaires. Troisièmement, malgré une situation plus défavorable que celle d’autres pays - notre consommation de sucre est élevée et les migrants sont proportionnellement très nombreux en Suisse – notre taux de carie est comparable, voire très souvent inférieur. Si les médecins-dentistes parviennent à faire comprendre ces tenants et aboutissants et s’ils parviennent à faire comprendre que, lorsque les prestations sont prise en charge par une assurance, un praticien consacre 20 % de son temps à les justifier à l’attention de cette dernière, alors il y a une chance pour que les initiatives lancées dans les cantons romands soient rejetées. Mais tous les médecins-dentistes doivent s’engager dans la bataille et rallier à leur cause les acteurs politiques responsables à l’échelon communal.

L’assurance obligatoire des soins dentaires deviendra-t-elle un sujet d’actualité en Suisse alémanique ?
Si les cantons romands rejettent les initiatives, l’assurance dentaire obligatoire ne devrait pas soulever de grosses vagues dans les cantons alémaniques.

Quelles conclusions les médecins-dentistes peuvent-ils tirer de ces initiatives ?
Pour moi, ces initiatives doivent être comprises comme une chance pour la profession de se remettre en question. Par quoi nous distinguons-nous ? Quelle est notre contribution à la valeur ajoutée ? Mais pour saisir cette chance et pour se positionner, les médecins-dentistes doivent s’engager.  

partie 2
Immigration : « souhaitable du point de vue économique »

Willy Oggier, la Suisse a reconnu les diplômes de plus de 5000 médecins-dentistes étrangers au cours de ces quinze dernières années. Les patients profitent-ils de cette évolution ?
La réponse est oui si ces praticiens ont reçu une formation solide. Ces nouveaux acteurs diversifient le marché et le dynamisent. De nouveaux modèles de soins et d’affaires plus conviviaux voient le jour. Il y a quelques années, aucun cabinet dentaire n’ouvrait le samedi matin. Aujourd’hui, je peux même obtenir un rendez-vous le dimanche ou en soirée. Les cabinets sont de plus en plus nombreux à offrir des prestations non médicales. L’augmentation de la concurrence favorise la disponibilité, la qualité du service, l’innovation et l’apparition de nouvelles formes de coopération, ce qui est souhaitable du point de vue économique.

Il est désormais établi que la qualité de la formation des médecins-dentistes étrangers est souvent inférieure au standard suisse.
La protection des patients est une tâche qui incombe à l’Etat, notamment lorsqu’il octroie les autorisations d’exercer, aux médecins-dentistes étrangers et suisses. Cela dit, il faut éviter les jugements sommaires. Ainsi, il y a d’excellents médecins au Brésil. Ce pays fait même partie de l’élite mondiale dans le domaine de la chirurgie esthétique.

Vous avez mentionné les nouvelles formes de coopération. Le cabinet dentaire individuel est-il en train de disparaître ?
Oui, et cela vaut pour toutes les disciplines médicales. La prolongation des heures d’ouverture est importante aux yeux des patients. Si des cabinets étendent leurs horaires d’ouverture, le praticien qui exerce en cabinet individuel est mis sous pression. C’est l’essence même de la concurrence. Le marché ne saurait assurer un moyen d’existence pour chacun. Au contraire, en cas de surcapacités, il élimine des participants en commençant par les moins adaptés.

Les carnets de rendez-vous de tous les cabinets dentaires n’étant plus forcément remplis, on risque de voir quelques moutons noirs surmédicaliser leurs patients. Ne faudrait-il pas améliorer les contrôles dans ce domaine ?
Qui devrait procéder à ces contrôles ? Une assurance-maladie qui n’a pas de compétences médico-dentaires ? Cela n’aurait guère de sens. D’après mon expérience, les médecins-dentistes sont tout à fait en mesure de jauger le pouvoir d’achat potentiel de leurs patients. Un praticien qui ne propose que des traitements onéreux va perdre des patients au profit de ses concurrents. Pour garder la confiance de ses patients et les fidéliser, il doit aussi proposer des soins adaptés à leurs moyens financiers.

Si vous aviez carte blanche, comment réformeriez-vous le secteur de la santé ?
La première chose serait de définir clairement le rôle des cantons. C’est très important du point de vue politique. Je leur confierais avant tout la responsabilité d’assurer la disponibilité de soins en quantité adéquate et leur retirerais les autres missions ou les relativiserais.
La deuxième mesure que je prendrais serait d’instaurer d’autres systèmes de financement. La prévalence des maladies et les besoins d’une population vieillissante évoluent. L’indemnisation des prestataires ne devrait plus dépendre du caractère chronique ou non des maladies. Autrement dit, elle ne doit plus dépendre de la nature hospitalière ou ambulatoire du traitement. Dans le système actuel, une clinique n’a pas d’intérêt à transférer le plus rapidement possible un patient vers les soins ambulatoires, car elle doit financer ses infrastructures.
Troisièmement, j’éradiquerais l’idée que le médecin de famille est le gentil et que le spécialiste est le méchant. La disponibilité de grands volumes de données nous permet de plus en plus de travailler sur la base de probabilités. Quelle est l’affection la plus probable pour une personne d’un âge et d’un statut social donnés ? Il faut se poser de telles questions si l’on veut pouvoir investir de manière ciblée dans la prévention. Dans mon cas, travailleur indépendant de sexe masculin dans la tranche d’âge des 50-55 ans, je risque principalement l’épuisement professionnel et la dépression. Le cas échéant, j’aurai plus besoin d’un spécialiste en psychiatrie que d’un généraliste.
Il n’est pas possible de répondre aux défis sanitaires à venir avec les instruments d’aujourd’hui et les incitations systémiques du siècle passé. Les acteurs du secteur de la santé doivent en être conscients. Il faut faire très attention aux coûts, certes, mais en accordant la priorité aux soins et à leur qualité. Nous devons commencer par définir la médecine que nous voulons et connaître les besoins de la population avant d’être en mesure de choisir le modèle de financement le moins mauvais.
Sous l’angle politique, ces questions n’ont rien d’attrayant tant elles sont complexes. Mais c’est justement pour cela qu’il faut s’y attaquer. Cette tâche incomberait aux experts de la santé étant donné qu’ils connaissent mieux le secteur de la santé que les politiciens ou les fonctionnaires qui, pour la plupart, raisonnent non pas en termes de qualité, mais en termes de coûts par ce que c’est plus simple. Je trouve cela particulièrement catastrophique. 

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