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L'actualité en médecine dentaire

Apprendre de nos erreurs

Dans bien des entreprises, la culture de ­l’erreur n’est pas bonne – et c’est une ­erreur ! Car une analyse approfondie des ­incidents permet souvent d’éviter la répé­tition des erreurs.

Les personnes qui travaillent dans un ­cabinet dentaire font de leur mieux pour soigner les patients qui leur sont confiés de manière optimale. Mais des erreurs sont toujours possibles. Et lorsqu’elles surviennent, cela peut avoir des conséquences pour le patient, mais aussi pour l’équipe.

Pour que les erreurs ne se reproduisent pas, il faut instaurer une culture de l’erreur et de la sécurité fondée sur la franchise et la transparence. Une culture qui cherche des réponses plutôt qu’un coupable. Une culture qui permet de discuter ouvertement des erreurs et de rechercher des solutions ensemble. Peu importe qui a commis l’erreur, la vraie question est : quels sont les facteurs qui ont permis l’apparition d’une faille dans le système ou la réalisation d’un événement négatif ? Passer d’une culture de la faute à une culture de l’erreur permet de tirer du positif d’une expérience négative.

La défaillance humaine n’est pas la cause

Si l’institution n’encourage pas une approche ouverte et constructive des erreurs, il faut avouer une faute, ce qui n’est jamais facile. On peut alors être tenté de « laisser filer », mais je déconseillerais d’opter pour cette attitude, car, chez une personne responsable, cela peut déclencher de fortes réactions émotionnelles telles que frustration, colère contre soi-même, remise en cause de sa propre aptitude professionnelle, voire repli sur soi et solitude, sans parler des sentiments que suscite la réflexion sur l’erreur à proprement parler. La crainte d’une sanction n’est pas non plus de bon conseil. Tout cela occulte le potentiel d’apprentissage des erreurs.

Des études menées dans le secteur aérien ont montré que la défaillance humaine n’est pas la cause des erreurs. C’est l’ensemble des circonstances qui altère la capacité de discernement du pilote. Autrement dit, la défaillance humaine est le résultat, mais pas la cause.

Le Britannique James Reason a décrit le mécanisme de transmission des erreurs de manière très visuelle avec son modèle dit du fromage suisse. Un processus comporte plusieurs barrières de sécurité dont le but est de prévenir l’apparition de phénomènes indésirables. Mais dans les faits, les barrières de sécurité comportent aussi des lacunes, qu’il compare avec les trous du fromage, qui peuvent mettre le processus en échec. Et dans l’éventualité très malheureuse où tous les « trous » du processus sont alignés, l’événement indésirable se produit.

Analyse des erreurs

L’analyse des erreurs permet d’éviter qu’elles se répètent. Voici les questions qu’il faut se poser pour que toute l’équipe tire profit des erreurs commises.

  • S’agit-il d’une erreur grave, moyenne ou légère ?
  • Où l’erreur a-t-elle commencé ?
  • Qu’est-ce qui a été fait pour atténuer l’erreur ou pour l’empêcher de se produire ?
  • Cette erreur s’est-elle déjà produite et, si oui, avec qui ?
  • La même erreur s’est-elle déjà produite avec plusieurs collaborateurs ?
  • Y a-t-il une forte probabilité que la même erreur se produise avec d’autres collaborateurs ?
  • Cette erreur se produit-elle régulièrement et, si oui, pourquoi ?
  • Y a-t-il un risque que la même erreur se produise encore avec le même collaborateur ?
  • Que peut-on faire pour éviter que ­l’erreur se reproduise encore ?
  • Est-il possible d’intégrer une étape de contrôle intermédiaire ? Si oui, qui pourrait s’en charger ?
  • Est-ce que des facteurs systémiques ont contribué de manière décisive à l’erreur ?
  • Ces facteurs peuvent-ils être complètement supprimés et, si oui, comment ?

Gestion des risques ou prévention des ­erreurs

La gestion des risques au sein des cabinets dentaires revêt une importance croissante et, dans le secteur de la santé en général, la gestion des risques est aujourd’hui un élément fondamental de la réduction et de la prévention des erreurs. Selon les experts cités dans la littérature scientifique, une gestion globale et durable des risques cliniques influe sur l’ampleur et la fréquence des sinistres. La prévention des erreurs prévient aussi les sinistres et leurs conséquences. Cela veut dire que les coûts induits par les événements indésirables peuvent être évités, comme les coûts imputables au travail supplémentaire occasionnés par un traitement qui n’a pas été exécuté comme prévu, mais aussi des coûts plus importants de diagnostic, de thérapie et de médication, lorsqu’une erreur s’est produite chez le médecin-dentiste.

Pour des plus amples informations:
www.sgaim.ch/fr
www.securitedespatients.ch
www.forum-hausarztmedizin.ch (en allemand)
Rudolf Wartmann, consultant spécialiste du secteur de la santé.
Weinbergstrasse 14a, 5430 Wettingen
ruediwartmann@bluewin.ch

Sources :

  • Borgwart J, Kolpatzik K (Hrsg.) : Aus Fehlern lernen – Fehlermanagement in Gesundheitsberufen. Springer Verlag 2010.
  • Schüttelkopf E M : Lernen aus Fehlern. Wie man aus Schaden klug wird, Haufe 2013.
  • Schaefer J : Lob des Irrtums. Warum es ohne Fehler keinen Fortschritt gibt. C. Bertelsmann 2014.
  • Seeger C : Aus Fehlern lernen. Harvard Business Manager 6/2011. manager magazin Verlagsgesellschaft mbH 2011.
  • www.patientensicherheit.ch
  • www.cirnet.ch
  • Wartmann R : Risikomanagement : Ein bedeu­tender Teil des Qualitätsmanagements in der Arztpraxis. Praxis Arena 1/2020.
  • Wartmann R : Von der Schuld- zur Fehlerkultur. Lernen aus Fehlern. Praxis Arena 5/2020.
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